Nervöse Schlaflosigkeit

(1914)

Eine Beschreibung des Symptoms der Schlaflosigkeit wird im wesentlichen nicht viel Neues bieten. Die Klage des Patienten betrifft entweder die verminderte Dauer oder die mangelhafte Tiefe des Schlafes, oder den Zeitpunkt der Schlafstörung. Der Hauptakzent aber fällt immer — es klingt banal, dies hervorzuheben — auf die mangelnde Rast und auf das Resultat: die mangelnde Frische und Arbeitsfähigkeit.

Der Genauigkeit wegen wollen wir hervorheben, daß eine ganze Reihe von Patienten das gleiche Resultat trotz ungestörten Schlafes oder bei Verlängerung desselben beklagt.

Die Art der Erkrankung, bei der das Symptom der Schlaflosigkeit vorkommen kann, ist leicht umschrieben: Es gibt keine psychische Erkrankung und keine zugehörige Symptomgruppe, bei der dieses Leiden nicht durch längere Zeit oder gelegentlich anzutreffen wäre. Gerade die schwersten der seelischen Erkrankungen, die Psychosen, werden gewöhnlich durch ganz besonders schwere Formen der Schlaflosigkeit eingeleitet.

Von Interesse ist die Stellung des betroffenen Patienten zu seinem Symptom, der starke Hinweis auf das Quälende des Leidens und auf die unzähligen Hilfsmittel, die er immer wieder erfolglos anwendet. Der eine wünscht die halbe Nacht aufs innigste den Schlaf herbei, der zweite geht erst nach Mitternacht schlafen, um doch Ruhe infolge der Müdigkeit zu gewinnen, andere versuchen ununterbrochen die leisesten Geräusche abzustellen oder zählen mehrere Male bis Tausend, durchdenken lange Gedankenreihen hin und zurück und versuchen immer wieder neue Schlafstellungen, bis der Morgen anbricht.

Oder es werden — in leichteren Fällen — Schlafregeln aufgestellt und — eingehalten. In einem Falle stellt sich der Schlaf nur ein, wenn der Patient Alkohol oder Brom genommen hat, wenn er wenig, wenn er viel, wenn er früh oder spät zu Abend gegessen, wenn er ein Kartenspiel hinter sich hat, wenn er Gesellschaft hatte oder allein bleibt, wenn er keinen schwarzen Kaffee, keinen Tee oder wenn er gerade von einem der beiden Getränke genommen hat. Die nicht selten gegensätzliche Bedingtheit des Schlafens ist auffällig, und dies um so mehr, weil jeder zugleich eine größere Anzahl von Erklärungsgründen für sein Verhalten mitbringt, wie etwa Patienten, die den Sexualverkehr für ein probates Mittel ausgeben, so wie andere wieder auf die Abstinenz schwören.

Leichter läßt sich zumeist ein Mittagsschläfchen erreichen, aber auch für dieses gilt eine weitere Reihe von Bedingungen (»wenn mich niemand stört«, »wenn ich rechtzeitig zum Schlafen komme«, »gleich nach dem Essen« usw.), oder es wirkt nur ermüdend und erzeugt Schmerzen und Dumpfheit im Kopfe.

Überblickt man die Beschreibung, die der Patient von seinem Leiden gibt, so gewinnt man allerdings außer dem Eindruck, einen kranken Menschen vor sich zu haben, insbesondere wenn man bewußt sein Augenmerk auf den Effekt dieser Störung leitet, noch einen weiteren Eindruck: von der geminderten, erschwerten oder aufgehobenen Arbeitsfähigkeit dieses Patienten, von einem Hindernis also in seinem Leben, für das jede Verantwortlichkeit fehlt.

Der Einfachheit zuliebe sehen wir von älteren Fällen ab, in denen der Mißbrauch von Alkohol oder von narkotischen Mitteln dem Patienten über den Kopf gewachsen ist und neue Symptome und Hindernisse geschaffen hat. Eine Betrachtung organisch bedingter Schlaflosigkeit fällt aus dem Rahmen dieser Arbeit.

Aber es verdient hervorgehoben zu werden, daß oft der Gebrauch narkotischer Mittel dem Patienten zur gleichen unverantwortlichen Arbeitserschwerung verhilft wie die Schlaflosigkeit. Er steht später auf, hat ein Gefühl der Müdigkeit und Zerschlagenheit und verwendet in der Regel einen weiteren Teil des Tages, um sich von seinem Schlaf zu erholen.

Dagegen stehen die »unschuldigen Mittel« in der Regel in schlechtem Kredit. Sie wirken entweder nur im Anfang der ärztlichen Behandlung oder gar nicht. Im Anfang immer bei solchen Patienten, die sich auch sonst im Leben durch eine äußerliche Folgsamkeit und durch liebenswürdiges Entgegenkommen auszeichnen. Das Ende des Heilerfolgs signalisiert immer die Stellung des Patienten zur neuen Kur, als wollte er die Nutzlosigkeit der ärztlichen Bemühung erweisen. Trotzigere und unwillige Nervöse beginnen zuweilen gleich anfangs die Kur mit Schlaflosigkeit und zeigen so auf die Schuld des Arztes hin. Man wird gewöhnlich in deren Anamnese finden, daß sie auch früher schon die Schlaflosigkeit als ein Mittel und als ein Zeichen erhöhter Gefährdung ihres Befindens in Verwendung gehabt haben, um so auf Enthebung von Leistungen zu plädieren oder dem andern Gesetze vorzuschreiben. Häufig findet sich auch Schlaflosigkeit als Anklage gegen den Gatten oder als Bestrafung.

Was wir ferner noch aus der Beschreibung des Patienten entnehmen oder herausfühlen können, ergibt sich als eine auffällige Hochwertung der Wichtigkeit des Schlafs. Kein Arzt wird die Bedeutung des Schlafs unterschätzen. Wer aber Selbstverständliches so breitspurig in den Vordergrund stellt, darf wohl um seine Absicht gefragt werden. Was schließlich bei dieser starken Unterstreichung klar werden soll, auch deutlich genug hervortritt, ist, daß der Patient die Anerkennung seiner schwierigen Lage verlangt. Denn nur, wenn die Zubilligung erfolgt, ist der Patient der Verantwortlichkeit für etwaige Fehlschläge im Leben enthoben und darf sich Erfolge doppelt einrechnen.

Verfolgen wir das seelische Kräftespiel, das zum Arrangement der Schlaflosigkeit führt und aus ihr eine Waffe und Schutzwehr zugunsten des bedrohten Persönlichkeitsgefühls macht, so gelangt man bald zum Verständnis, wie sich dieses Leiden irgendwie der bedrohten Situation des Patienten eingeordnet hat. Und die Empfindung der Tauglichkeit dieses Mittels gewinnt der Kranke aus seiner Erfahrung, die er bei sich oder anderen gemacht hat, oder aus der Wirkung des Leidens auf die Umgebung und auf die eigene Person. So kann es uns auch nicht wundern, daß der Arzt oder irgendwelche Mittel oft nur die Bedeutung einer Bestätigung erlangen, solange die psychische Situation des Patienten unerkannt und unverändert bleibt.

An dieser Stelle hat die Individualpsychologie einzusetzen. Und sie wird in therapeutischer Absicht den Kranken so weit zu bringen suchen, daß er den Zusammenhang erkennt und ebenso auf die heimliche Erlangung einer Unverantwortlichkeit seinen eigenen Plänen gegenüber verzichtet. Zur vollen Verantwortung, zur bewußten Aktion oder zum offenen Verzicht wird er gedrängt, sobald er dem Arzt und vor allem sich gegenüber die Schlaflosigkeit als Mittel erkennt und aufhört, in ihr ein rätselhaftes Schicksal zu sehen. Die Übereinstimmung mit andern nervösen Symptomen wie Zwang und Zweifel in Hinblick auf die technische Verwendung in der Neurose ist klar zu sehen.

Nun wird uns auch der Typus offenbar, der zum Symptom der Schlaflosigkeit gelangen kann, und man kann ihn mit verblüffender Sicherheit dem Patienten schildern. Immer wird man Züge von Mißtrauen in die eigene Kraft finden, immer auch hochangesetzte ehrgeizige Ziele. Die Überschätzung des Erfolgs und der Schwierigkeiten des Lebens, eine gewisse Lebensfeigheit, wird niemals fehlen, ebensowenig die zögernde Attitüde und die Furcht vor Entscheidungen. Meist treten auch die kleineren Mittel und Kunstgriffe des nervösen Charakters, Pedanterie, Entwertungstendenz und Herrschsucht deutlich zutage. Die Neigung zur Selbstentwertung, wie bei der hypochondrischen und melancholischen Haltung, findet sich gelegentlich vor. Die Schlaflosigkeit kann ein wichtiges Bindeglied in der Kette jeder nervösen Lebensmethode vorstellen.

Ein rascher Erfolg läßt sich nicht mit Sicherheit erzwingen. Braucht man ihn dringend, so wird er am ehesten zu haben sein, wenn man den Patienten kurz, unverblümt und geschickt darüber belehrt, daß die Schlaflosigkeit ein günstiges Zeichen einer heilbaren seelischen Erkrankung sei, und wenn man in der Folge, ohne auf sie weiter zu achten, mit Interesse nach den Gedanken während der Nacht forscht. Gelegentlich weicht dann die Schlaflosigkeit einer tiefen Schlaftrunkenheit, die sich weit in den Tag hinein erstreckt und den Patienten in gleicher Weise im Verfolg seiner Aufgabe hindert.

Die Gedanken des Patienten in den Stunden der Schlaflosigkeit sind, soweit ich sehe, in zweierlei Hinsicht von großer Wichtigkeit. Sie sind entweder Mittel, um sich wach zu erhalten, oder sie enthalten den Kern der individuell erfaßten vorliegenden seelischen Schwierigkeit, derentwegen die Schlaflosigkeit konstruiert wurde. Von letzteren habe ich in einer folgenden Arbeit über »Individualpsychologische Ergebnisse bezüglich der Schlafstörungen« zu sprechen begonnen. Immer wieder fand ich in den Gedankengängen der Schlaflosen, oft nur »zwischen den Zeilen«, zuweilen nur als Zweck zu erraten, meist aber im Inhalt erkennbar, den Sinn, etwas ohne Verantwortlichkeit zu erreichen, was sonst kaum möglich schien oder nur unter Einsetzung der ganzen, verantwortungsvollen Persönlichkeit zu erlangen war. So reiht sich auch die Schlaflosigkeit zwanglos in die Gruppe von seelischen Erscheinungen und Arrangements ein, die dazu dienen, die Distanz zum vorschwebenden Ziel des Patienten fertigzustellen, eine »actio in distans« einzuleiten.

Diese »actio« zu schildern und so ein Verständnis der Haltung des Patienten in seiner Welt zu geben, den Zusammenhang der Schlaflosigkeit mit den individuellen Schwierigkeiten zu erschließen, ist die Aufgabe der Individualpsychologie. Der therapeutische, unvergleichbare Wert dieser Untersuchung liegt darin, daß sie dem Patienten seine fiktive, unverstandene und logisch widerspruchsvolle Leitidee zeigt und die aus ihr stammende, eigensinnige Denkstarre löst. Gleichzeitig drängt sie den Patienten vorsichtig aus seiner unverantwortlichen Position und zwingt ihn, auch für die nun nicht mehr unbewußten Finten (Fiktionen!) die Verantwortung zu übernehmen. Daß die schrittweise Aufklärung in wohlwollender Weise zu erfolgen hat, ist von unserer Schule oft genug hervorgehoben worden. Sie muß zur Ermutigung führen.

Die Mittel zur Erzeugung der Schlaflosigkeit sind verhältnismäßig einfach und leicht zu verstehen, wenn die Brauchbarkeit dieses Symptoms erst festgestellt wurde. Sie decken sich eigentlich vollkommen mit jenen, die einer anwenden würde, der mit Absicht schlaflos bleiben will. Um einige hervorzuheben: man liest, spielt Karten, geht in Gesellschaft oder ladet solche ein — alles unter Hinweis auf die sonst eintretende Schlaflosigkeit; man wälzt sich im Bette, denkt an Berufsgeschäfte, an Schwierigkeiten aller Art und übertreibt sie, rechnet, zählt, phantasiert; man wünscht ununter­brochen, diesmal doch schlafen zu können; man zählt die Stundenschläge der Uhr im Wachen oder läßt sich von ihnen erwecken; man schläft ein und läßt sich plötzlich wecken durch einen Traum, durch einen Schmerz, durch einen Schreck, springt wohl auch auf und läuft im Zimmer umher; man erwacht zu einer frühen Stunde. Immer aber handelt es sich um Leistungen, die fast jeder nach einiger Übung zustande brächte, wenn sie für ihn in irgendeiner Art — zumeist wohl um ihn einer Verantwortlichkeit zu entheben — nötig würden. Zum Beispiel: ein Patient nimmt sich vor, am nächsten Tag zur Prüfung zu studieren; er fürchtet ungemein, daß ihn die Schlaflosigkeit darin stören könnte, hat also einen guten Willen bewiesen — er erwacht, d. h. erweckt sich um 3 Uhr morgens, bleibt ohne Schlaf, klagt bitterlich über das rätselhafte Mißgeschick, ist aber bezüglich des Ausfalls seiner Prüfung frei von aller Schuld. Oder zweifelt jemand an der menschlichen Fähigkeit, zu der geeignet erscheinenden Stunde zu erwachen?

Rätselhafter erscheint die Schlafstörung durch Schmerz. In meinen Fällen handelt es sich meist um Beinschmerzen, Bauch-, Hinterhaupts- und Rückenschmerzen. Bei ersteren halte ich dafür, daß sie bei spasmophiler Anlage durch unbewußte, aber planvolle Überstreckung erzeugt werden. Letztere fand ich bei Luftschluckern und bei Patienten mit meist skoliotischen Verbiegungen der Wirbelsäule. — Nebenbei: Diese Haltungsanomalien spielen in der Symptomatologie der Neurosen eine große Rolle und können von der unbewußten Tendenz leicht zur Schmerzerzeugung verwendet werden, speziell in der Symptomengruppe der Neurasthenie und Hypochondrie. Oft kann man den Patienten aus seiner fixierten Schmerzbereitschaft heraus­hebeln, wenn man ihm einen segmentalen Nävus [als Minderwertigkeits­zeichen¹⁾] auf den Kopf zusagt — und Glück dabei hat. Eine orthopädische Kur ist danach wichtig und wertvoll. Oft gibt einem schon die körperliche Haltung des Patienten über den Bestand eines solchen Zusammenhanges Aufschluß. —

Seltenere, aber einleuchtende Vorkommnisse sind etwa, wenn der Patient oder seine Angehörigen erzählen, der Schlaf komme dadurch zu Ende, daß der Kranke den Kopf nach unten, über den Bettrand hinaushängen lasse, daß er mit dem Kopf Bewegungen mache oder ihn rhythmisch an die Bettwand anschlage. Zweifelhafter dürfte manchem der häufige Modus erscheinen, wie ein Patient mit tendenziös verschärfter Hypersensibilität jedes Geräusch und jeden Lichtschein als störend abzuhalten versucht, um mit ziemlicher Gewißheit an der Unlösbarkeit dieses Problems zu scheitern — und zu erwachen. —

Einige Beispiele mögen unsere Anschauung illustrieren: Ein Patient, dessen Krankheit und dessen bewußtes Verhalten auf die Beherrschung und auf Quälerei seiner Frau zielen, wird schlaflos, weil er durch die leisesten Geräusche erweckt wird. Sogar (!) die Atemzüge seiner schlafenden Gattin stören ihn. Der Arzt übernimmt es, die Frau aus dem Schlafzimmer zu entfernen. — Ein Maler, dessen ungeheurer Ehrgeiz verhindert, daß er je ein Bild fertigstelle und der Öffentlichkeit übergebe, erkrankt an nächtlichen Krämpfen der Beine, die ihn zwingen, aus dem Bett zu springen und stundenlang im Zimmer auf und ab zu laufen. Am nächsten Morgen ist er zur Arbeit unfähig. — Eine Patientin, die an Platzangst litt, um besser das Haus beherrschen zu können²⁾, brachte es nicht zustande, ihren Mann vom abendlichen Wirtshausbesuch abzuhalten. Da erwachte sie nachts mehrere Male unter Angst und Stöhnen, störte so auch den Mann im Schlafe und erzielte so, daß dieser am nächsten Abend früher schläfrig wurde und früher nach Hause kam. Er verfiel auf die Idee eines Mittagsschläfchens. Da besetzte die Patientin den Divan zuerst und verhinderte durch Hinweis auf ihr krankhaftes Ruhebedürfnis ebenso am Tage den Schlaf des Gatten wie sie durch das obige Argument ihn zwang, abends früher schlafen zu gehen. — Ein anderer, der gegen seinen Willen gelegentlich zu Reisen gezwungen war und auch sonst sich und andern seine Unfähigkeit zum Beruf aus Krankheits­gründen vor Augen führen wollte, störte seinen Schlaf kontinuierlich durch Bauch- und Rückenschmerzen in der oben angegebenen Weise, schlief dann lange in den Tag hinein und half seiner Müdigkeit für die Tagesarbeit auch gerne durch Schlafmittel nach. Kaum hatte sich dieser Zustand gebessert, als er auf zwei wertvolle Ideen verfiel, die ihn in gleicher Weise für seine Arbeitsunfähigkeit unverantwortlich machen sollten. Er entdeckte, daß es seiner Gesundheit sehr zuträglich wäre, des Morgens auszureiten, und ließ sich um 6 Uhr wecken, ging aber gleichwohl erst nach Mitternacht schlafen. Und um sich gegen die schlechten Betten an fremden Orten abzuhärten, schaffte er sich ein Feldbett an, schlief darin ganz erbärmlich bis 2 Uhr morgens, um dann in sein gutes Bett zu kriechen. Der Erfolg in beiden Fällen: Unfähigkeit zur Arbeit. — Ein Patient, der mit übertriebenem Interesse die Schuld für den schlechten Gang seines Geschäfts auf seine reichen Verwandten abwälzen wollte, die ihm, den sie angeblich krank gemacht hatten, nicht zu Hilfe kamen, hatte die Kunst erlernt, im Schlafen auf seinen untergelegten Arm so fest zu drücken, bis er erwachte. Nun er auch noch schlaflos geworden war, schien ihm die Schuld der andern evident. — Und so weiter.

Die Physiologie des Schlafzustandes richtet ihr Augenmerk insbesondere auf die Anhäufung von Ermüdungsstoffen und auf die Blutfüllung im Gehirn. Und sicherlich gibt es Zustände von Schlaflosigkeit, die durch primäre Störungen der schlafregulierenden Einrichtungen (schmerzhafte Gefäß-, Nierenerkrankungen, seelische Erschütterungen usw.) erwachsen. Die nervöse Schlaflosigkeit ist ganz anderer Art. Sie dient, wie andere nervöse Symptome auch, der nervösen Expansionstendenz und setzt sich bis zu einem bestimmten Grade durch, unbekümmert um die physiologischen Bedingungen der Schlaflosigkeit. Sie entspringt der seelischen Spannung des Patienten, in die er vor der Lösung eines Problems gerät, da er sich zur Kooperation nicht gewachsen fühlt.

•  Anhang: Über Schlafstellungen.   →

 

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¹⁾ Siehe Studie über Minderwertigkeit von Organen, l. c.

²⁾ Siehe ›Traum und Traumdeutung‹ im folgenden.